El seguro facturará 1.700 millones menos si Muface cierra y el Estado tendrá que gastar 1.000 millones más

 

Según datos proporcionados por Muface, la prestación de asistencia sanitaria a través de una aseguradora privada fue elegida por el 72,9% de cerca de millón y medio de funcionarios en 2022.

De ellas, SegurCaixa Adeslas se posiciona como la compañía elegida por un mayor número de mutualistas titulares (47,3%), seguida de Asisa (35,4%) y DKV (17,3%). Geográficamente, Melilla, Ceuta, Ávila y Málaga son las provincias o ciudades con mayor penetración de atención privada, frente a Navarra, Islas Baleares y Asturias, donde los mutualistas optan por la opción pública en mayor porcentaje.

Sin embargo, los mutualistas alertan que la falta de financiación está generando una situación «insostenible, afectando la accesibilidad del mutualista a la atención sanitaria y provocando mayores tiempos de espera, debido a que o bien las aseguradoras limitan sus cuadros médicos, o bien porque algunos prestadores de servicio deciden no continuar ofreciendo el servicio por las bajas tarifas actuales«. Un contexto que ha provocado un incremento del 22% de reclamaciones y una disminución del 1,4% de mutualistas que han decidido en 2023 cambiar al sistema sanitaria público. Porcentaje que se incrementa hasta el 9% en los últimos diez años.

Así, el informe plantea dos posibles escenarios futuros para el mutualismo: la desaparición del modelo o una posible continuidad.

 

Desaparición del modelo mutual

El primer escenario supondría un impacto económico de más de 1.000 millones de euros a la sanidad pública al tener que absorber la asistencia de todos los mutualistas, lo que conllevaría un incremento del 266% de las listas de espera para consultas externas y del 115% para las intervenciones quirúrgicas. Así mismo, a nivel de infraestructuras, el sistema público precisaría de 3.975 camas adicionales, lo que supondría incrementar un 3,8% la capacidad actual a nivel nacional, «algo muy complejo para algunas provincias». «Además habría que incorporar nuevos profesionales, con la dificultad añadida en el contexto actual del que adolece el sistema en su conjunto».

En el caso de las aseguradoras, el informe estima que éstas perderían un 18% de su facturación, cerca de 1.700 millones de euros. Mientras que los prestadores de servicios hospitalarios perderían un 8% de sus ingresos. En este sentido, un total de 19 provincias tendrían «un serio riesgo de cierre de centros, la mayor parte de ellas de Castilla-La Mancha, Extremadura, y Castilla y León».

 

Continuidad del modelo

El segundo escenario sólo sería factible mediante un incremento de la financiación, «en aras de garantizar su sostenibilidad». Así mismo, habría otras consideraciones dirigidas a incrementar la eficiencia en la gestión, la adopción de innovaciones tecnológicas tanto en atención médica como en gestión, el enfoque en la prevención y la colaboración efectiva de todos los agentes que intervienen en la cadena de valor.

 

Financiación insuficiente

La evolución en los últimos diez años de la prima mensual ajustada a la edad del usuario de Muface ha experimentado un incremento del 31,4%, pasando de 64,3 euros en 2014 a 84,5 euros en 2023 que, en todo caso, es «bastante inferior al gasto sanitario público per cápita (134 euros al mes), el cual se ha incrementado en un 54% en este mismo periodo», lo que supone un diferencial de 22,9%.

A pesar de la mejora de la prima media, el informe señala que la siniestralidad de las aseguradoras en relación con los mutualistas ha sido superior al 100% en los últimos dos años, como consecuencia principalmente del aumento de la edad media de los mutualistas, que «hace que precisen de una mayor asistencia».

Por su parte, los prestadores de servicios médicos «tampoco están en mejor posición», y es que, «especialmente aquellos más pequeños y con menor poder de negociación, están empezando a ver comprometidas sus cuentas de resultados, al ser insuficientes las tarifas que tienen las compañías aseguradoras».

Además, la reducción de los centros y hospitales concertados está ocasionando «importantes inconvenientes para pacientes oncológicos, que han tenido que ser derivados a otros hospitales, así como pacientes diabéticos, que ven limitadas las ubicaciones en donde se pueden recoger el material para el control de su enfermedad. Igualmente los mutualistas de zonas rurales se están viendo obligados a desplazarse a más distancia para poder ser atendidos».

Así mismo los mutualistas indican que el concierto vigente para el periodo 2022-2024 tenía previstas subidas progresivas de primas con el objetivo de lograr un aumento total del 10% en el último año en comparación con el concierto anterior. Sin embargo, estas subidas se han recelado insuficientes para cubrir el aumento de los costes de la prestación sanitaria. Por tanto, plantean que, «o se busca una financiación adecuada o que involucre a todos los agentes implicados, o el modelo podría estar destinado a desaparecer».

Para finalizar, el informe señala la precaria situación del mutualismo administrativo, atribuyendo sus desafíos a la falta de financiación y a la creciente precisión derivada del envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas, mayores costos y el cuestionamiento por parte de ciertos sectores políticos y sociales. Así mismo, los investigadores advierten que, para asegurar su supervivencia, «es imperativo igualar la prima del mutualista con el gasto sanitario real por ciudadano en un plazo no superior a dos años. Además, subrayan la necesidad de garantizar una distribución equitativa e inmediata de la prima de los proveedores de servicios sanitarios, con el objetivo de preservar la accesibilidad y calidad del servicio».

 

Fundación DIS apoya la tesis

A raíz de la publicación del informe, Fundación IDIS, Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad, ha manifestado su apoyo a la tesis que plantea y añade que una opción para abordar la financiación podría estar basada en recuperar la indexación de la cápita del modelo del mutualismo administrativo a la cápita de la gestión directa, estableciendo un diferencial por debajo para el mutualismo administrativo, pero que este no sea tanto que el modelo se convierta en inviable, como ocurre en la situación actual; así mismo, se hace necesario replantear la gobernanza del modelo, ya que actualmente depende de tres ministerios y existe una desvinculación del Ministerio de Sanidad, que debería ser quien procure el contrato de las mutualidades con las aseguradoras. También considera que sería conveniente que las aseguradoras vinculadas a los contratos del modelo tengan capacidad real de negociación, superando lo que en la práctica ha venido siendo un contrato de adhesión; y, por último, aboga por un rejuvenecimiento de los usuarios del modelo incorporando nuevos colectivos, lo que ayudaría a que las primas fueran suficientes y aseguraran la viabilidad del modelo.